Имя пациента
идентификационный номер
Дата рождения
Рабочая профессия
Телефонный номер

Вы когда-нибудь получали профессиональный массаж ? даНет

У вас есть проблемы с позвоночником ? даНет

У вас есть хронические боли в спине? даНет

У вас частые головные боли? даНет

Вы страдаете от высокого кровяного давления? даНет

Вы страдаете от низкого кровяного давления? даНет

Вы страдаете онкологией ? даНет

Были ли у вас какие-либо травмы? даНет

У вас есть боль, которая иррадиирует в ногу? даНет

Есть ли у вас боль, которая иррадиирует в ваши руки? даНет

Вы принимаете лекарства? даНет

Есть ли у вас проблемы со свертываемостью крови? даНет

Вы страдаете от диабета? даНет

Ты беременна? даНет

У тебя менструация? даНет

Есть ли у вас другие патологии? Пожалуйста уточни
Жалобы на физические проблемы ?

Я нижеподписавшийся осознаю, что массажист не занимается диагностикой заболеваний или различных нарушений, как психических, так и соматических, не проводит медикаментозное лечение и не совершает никаких действий, которые могут причинить физический вред.
Мне ясно, что массаж не заменяет врачебный диагноз и что при возникновении любой проблемы рекомендуется обращаться к врачу.
Мне ясно, что мне нужно сообщить массажисту о моем здоровье, чтобы избежать возможного ущерба.
Я знаю, что лечение может проходить и вблизи интимных зон моего тела.
Настоящим заявляю, что ответил на все вопросы правдиво:

Подпись пациента