Анкета пациента Имя пациента идентификационный номер Дата рождения Рабочая профессия Телефонный номер Вы когда-нибудь получали профессиональный массаж ? даНет У вас есть проблемы с позвоночником ? даНет У вас есть хронические боли в спине? даНет У вас частые головные боли? даНет Вы страдаете от высокого кровяного давления? даНет Вы страдаете от низкого кровяного давления? даНет Вы страдаете онкологией ? даНет Были ли у вас какие-либо травмы? даНет У вас есть боль, которая иррадиирует в ногу? даНет Есть ли у вас боль, которая иррадиирует в ваши руки? даНет Вы принимаете лекарства? даНет Есть ли у вас проблемы со свертываемостью крови? даНет Вы страдаете от диабета? даНет Ты беременна? даНет У тебя менструация? даНет Есть ли у вас другие патологии? Пожалуйста уточни Жалобы на физические проблемы ? Я нижеподписавшийся осознаю, что массажист не занимается диагностикой заболеваний или различных нарушений, как психических, так и соматических, не проводит медикаментозное лечение и не совершает никаких действий, которые могут причинить физический вред. Мне ясно, что массаж не заменяет врачебный диагноз и что при возникновении любой проблемы рекомендуется обращаться к врачу. Мне ясно, что мне нужно сообщить массажисту о моем здоровье, чтобы избежать возможного ущерба. Я знаю, что лечение может проходить и вблизи интимных зон моего тела. Настоящим заявляю, что ответил на все вопросы правдиво: Подпись пациента
